市民の眼　　　　　　　　尾崎 雄　Ozaki Takeshi

　 徒な延命を強いず自然な死をありのままに看取ることをホスピス的なケアというならば、それはかつてわが国の死の大半だった。その後、癌による死が増え、ありのままの死が苦痛に満ちた死になったころから、苦痛を和らげて看取るケアが求められるようになった。
　あまり知られていないことだが、英国のセント・クリストファー・ホスピス直伝の緩和ケアをわが国で最初に始めた医師は東京・大田区で地域医療に取り組んでいた一人の開業医だった。鈴木内科医院の鈴木荘一院長である。1977年、ちょうど25年前のことだった。
　きっかけは一冊の本、『生きる権利・死ぬ権利』（鯖田豊之著・新潮選書）との出会い。1976年、この本でセント・クリストファー・ホスピスが世界に先駆けて緩和ケアを実施していることを知った。人を介して同ホスピスを見学するツテを探したがラチがあかない。そこで鈴木医師は、同ホスピスの創始者であるシシリー・ソンダース女史に直接、「見学したい」と手紙を書いたところ打てば響くように折り返し「ｗｅｌｃｏｍｅ」の返事が届いた。さっそく彼は、後に世界のホスピス・緩和ケア実践者のメッカとなるセント・クリストファー・ホスピスを日本人医師として初めて訪問したのである。このとき同行した日本人医師は5人だが、帰国後、モルヒネ剤を使用した疼痛緩和ケアを実施したのは鈴木医師だけだった。この訪英は朝日新聞が報道し、ホスピスの存在とその意味が初めて一般市民に知られる。日本経済新聞の記者だった私も鈴木医師を取材し、「日経」の夕刊に記事を書いたものである。
1977年はソンダース女史がセント・クリストファー・ホスピスを創立してちょうど10年の節目。わが国におけるホスピス・ターミナルケア普及の機運が一気に高まる。

　柏木哲夫大阪大学教授は著書『ターミナルケアとホスピス』の中で、「1977年は日本のターミナル・ケアの歴史を語るうえで大切なことが三つ起こった年」だと指摘する。

　その一つが鈴木医師のセント・クリストファー・ホスピス訪問。残りは「死の臨床研究会」の発足と、この年、戦後（太平洋戦争後）初めて「病院死」が「家庭死」を上回った統計的事実である。この年を境にわが国における看取りの場は、家庭から病院へと怒涛のように押し流されていく。ターミナル・ケアの場も同様だった。その後、欧米のホスピス・ケアの場は在宅中心に変わっていくのとは対照的に日本では、ホスピスは看取りのための施設
（病院）とされ、在宅ケアを置き去りにした施設偏重の異常な発展を遂げていく。
　 鈴木医師は、そうした“日本の常識”にとらわれることなく“世界の常識”に添った在宅ターミナル・ケアの道を歩む。当初、医院内のベッド（５床）と在宅との２本立てでターミナル・ケアをしていたが、その後、在宅ターミナル・ケアに特化。原則、医院から半径２キロ以内の在宅患者を最期まで看取る。25年間に看取った
「在宅死」患者は291人。うち癌死は101人である。

　このほど私は自分が世話人を務める「老・病・死を考える会」に鈴木医師を招いた。25年にわたる在宅ターミナル・ケアの歩みをお聞きして、時代を先取りした実践に感銘を新たにした。さらに感銘を受けたのは患者と接するその人柄である。往診した終末期患者の枕もとで患者と一緒に歌を唄うこともあるという。「情意のこもった患者と医師とのコミュニケーションこそ医療の基本」。
　それは在宅ターミナル・ケアに限らず全ての医療者にとって忘れてほしくない医療の原点ではなかろうか。

　介護保険はほんとうに役立っているのだろうか？　
　介護保険が実施されてから要介護老人を抱える家族の介護負担は軽くなったのだろうか？　

いちばん気になる疑問に答える研究結果がこのほど発表された。結論は、介護保険導入前後の介護者の主観的幸福感は一部で少し改善しているが全体としては不十分である――ということだった。

　これは日本福祉大学福祉社会開発研究所が3月10日、名古屋市で開いた公開国際シンポジウム「ケアマネジメントの日英比較―介護保険政策の多面的評価」で、近藤克則日本福祉大助教授が発表した調査研究の結果。近藤助教授は介護保険が実施される前の1999年度後期の介護者405人と介護保険導入後の2000年度後期の介護者221人を対象にアンケート調査（留め置き郵送法）を実施し、「介護の社会化」によってお年寄りのケアに当たる介護者の心理状態が改善したか否かについて測定した。
測定項目は（１）高齢者の主観的幸福感
　　　　　（２）高齢者の抑うつ度
　　　　　（３）介護者の介護負担感の三つ。
まず（１）の評価尺度は「今の生活に満足か？」
　　　　　　　　　　　「現在、去年と同じくらい元気だと思っているか？」
　　　　　　　　　　　「若いときに比べ今の方が幸せだとおもうか？」など11項目、
　　（２）は「生きているのがむなしいように感じるか？」
　　　　　　「退屈に思うことがあるか？」
　　　　　　「何か悪いことが起こりそうか？」など15項目を3段階評価、
　　（３）は「自分の健康が心配」
　　　　　　「世話で精神的には精一杯」など４つの負担感と
　　　　　　「病院や施設で世話してほしい」など２つの見通しについて40点満点で自己評価してもらった。
　その結果、介護保険導入の前と後を比べると介護者負担感は導入前の27.4点から導入後は25.8点に下がり有意の低下が見られた。だが、介護者の主観的幸福感や抑うつ傾向は改善していなかった。また要介護度が低い方が改善し、重い方が改善されていなかった。さらに介護サービスの利用率が高い人の方がそうでない人より改善する傾向が見られた。
介護保険の効果が十分に出ていない理由としては
（１）調査に使った評価尺度の精度が低い
（２）利用する介護サービス量が少なく
（３）要介護度の高い人に対するサービスの配分が不足している
（４）ケアマネージャーの質や介護サービスの質に問題があった――の４点が考えられる。
これらの結果を総合すると、介護者の負担感を解消するためには、現在の介護サービスの利用水準では不十分であることがわかり、今後、介護サービス利用量を増やせば介護負担軽減が期待できることがうかがわれるという。確かにわが国の介護サービスの利用率は支給限度額の平均39％（平成13年6月）と限度額の半分以下に留まっている。
また、この研究結果はケアプランの質が低いことも示唆している。
公開シンポジウムにはケアマネジメントの先進国イギリスのＤ．チャリス・ケント大学教授が講演した。同教授によるとイギリスでは集中的なケアプランの効果が大きいことが証明されているという。
わが国で行われているケアプランの大半は一種類のサービスしか組み込んでいない。
ケアマネジャーが介護サービスの量と種類を増やして充実した中身の濃いケアプランを立て、また、お年寄りが介護サービスをもっと積極的に利用するようになれば、家族らの介護負担感は減ったという実感が湧くのではないのだろうか。

米国が史上初めて本土攻撃を受けた「9.11事件」からまる4ヶ月過ぎた1月末のある日、世界貿易センタービルの爆発、崩壊を同じ場所で目撃した日本人24人が東京で再会した。米国東部海岸ホスピス視察団に参加し、たまたまニューヨークで、あのテロに遭遇した面々である。多くは医師、看護婦らホスピスに関心を持つ医療関係者。北海道から九州から、と駆けつけた20歳代から60歳代までの"生還者"は世界史の瞬間の直後に起きたパニックに巻き込まれて生命の危険を味わっただけに改めて無事を喜びあい、その後について語り合った。

東京のある看護婦は帰国の翌日から3日連続の夜勤看護の仕事につき、その間に4人の患者さんを看取ったという。関西学院高等部の教諭は今年から生徒に「死への準備教育」を始めた。滋賀県の老健施設長を務める41歳の医師は今年5月、小児も老人も誰でも診る在宅ホスピスを含めた在宅医療の診療所を栃木県で開業する。テロに遭遇する直前までの1週間米国で感じ取ったホスピスマインドを日本で実践するためだ。「人生にはいつ何がおこるか判らない。あの事件に遭遇して、やるべきことはすぐにやらねばと思ったからです」。宮城県のあるホスピスの女医も心境の変化を吐露した。「それまでは唯我独尊的に仕事をしてきたけれど、あれからは自分の体験や学んだことを積極的に発表、発信することが大切だと思い、そうしています」と。
「9.11」は自己変革の転機になったのである。

もう一つの共通体験は生還者の疎外だった。
職場に復帰したときに迎えてくれた人たちから『無事でよかったね』と声を掛けられたけれど、そんなに簡単に言わないでよ！と思った−−−誰かが語るその心境にみな共感した。
限界状況の意味は、当然のこととはいえ、体験した本人にしか判らない。「一人称の死」と「三人称の死」の間に横たわる距離のようなものである。これは医師と患者とを分かつ距離、とりわけ終末期の患者を隔てる遥かな道のりに相当する。
川崎市のある緩和ケア病棟に勤める若い看護婦はこう話した。
「帰国して初めて病棟に顔を出した時、一人の患者さんが20分も私の手を握って離さなかったのです」。
死と共にある患者は真の孤独を知っている。それだけに看護婦の無事帰国を心底から喜ぶことができたのだろう。私は、彼女が成田を発つ前の視察団結団式で「患者さんの希死念慮」について話していたことを思い出し、これで彼女と患者さんたちとの間にあった見えない壁が外れたのではないかと推測したものである。

● vol. 1　草の根福祉の担い手 　マドンナたちの後継者は？　　
● vol. 2　在宅ホスピス普及の鍵を握る専門看護婦に資格と社会的地位を　　
● vol. 3　＜ＮＹ“脱出”速報＞

● vol. 4　ホスピス・ケアはアジアでも「在宅」の波？　　
● vol. 5　青年医師の決断　　−ニューヨークのテロから学んだこと−
● vol. 6　「恐い先生」と「やさしい先生」　−東京女子医大の医療事故隠蔽事件のニュースから−

● vol. 7　「９．１１」のニューヨークから４ヶ月−生還者たちの様々な思い−
● vol. ８　介護保険で介護負担感は軽くなったか？−サービス利用料が増えれば実感がわく？−
● vol. 9　在宅ターミナル・ケア25年。先駆者、鈴木荘一医師の軌跡

● vol.10　訪問看護婦、ホスピスナースは「ハードボイルド」だ！？
● vol.11　車の片輪で走り出した高齢者福祉？　成年後見制度　日独の違い
● vol.12　東北大学が生んだもう一人の先駆者、外山義氏の急逝を惜しむ
　　　　　日本の高齢者介護の改革を促した人間建築デザイナー

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