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主治医はほとんどの場合病院に所属しているが、病院医師と開業医師の双方で関わることも多い
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医師との連携は、必要時、又は起こり得ることを予測の上、前もって行うようにしている
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家族と相談の上、保険適用サービスをできるだけ組み入れるようにしている
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療養者の疾患はガンが多く、ほとんどの場合、終末期である
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数本のチューブをつけている等、病院での治療をそのまま継続していくような医療依存度の高い療養者がおおい
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訪問形態は家族との話し合いの上で、療養者の状況に合わせて、その都度変更する
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状況により退院前に施設訪問し、治療・処置・看護の伝授を受ける
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必要により関係者間でのカンファレンスに参加する等、連携プレーを重視している
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